UNG THƯ KẾT TRỰC TRÀNG

Ung thư đại trực tràng là gì?

Ung thư đại trực tràng là loại ung thư có nguồn gốc từ ruột kết hoặc trực tràng. Ung thư xuất hiện khi xảy ra sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào. Thông thường, ung thư đại trực tràng xuất phát từ các khối u lành tính (polyp) trên niêm mạc bên trong của ruột kết hoặc trực tràng. Không phải tất cả các polyp đều sẽ dẫn đến ung thư, nhưng bệnh polyp tuyến (ung thư do các tế bào tiết ra dịch nhầy và chất dịch khác) qua nhiều năm làm tăng khả năng phát triển thành ung thư đại trực tràng.

Hơn 95% bệnh nhân ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến. Trong rất ít trường hợp, ung thư ruột kết và trực tràng là do khối u carcinoid, khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST), u lympho hoặc sarcoma. Bài viết này đề cập đến ung thư biểu mô tuyến trực tràng.

Tổng quan về ung thư đại trực tràng (hay còn gọi là ruột kết) ở Singapore

Bệnh ung thư đại trực tràng rất phổ biến ở người Singapore. Trên thực tế, đây là loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới Singapore và là loại ung thư phổ biến thứ 2 ở phụ nữ Singapore ¹ . Ngoài ra, nam giới Singapore có tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng cao nhất trong khu vực Đông Nam Á, với tỷ lệ mắc bệnh cao tương đương các quốc gia phương Tây ² .

Mỗi ngày có 3 người đàn ông Singapore và 2 phụ nữ Singapore được chẩn đoán mắc bệnh ung thư đại trực tràng ¹ . Điều đáng lưu tâm là trên toàn cầu, số lượng người trưởng thành dưới 50 tuổi có xu hướng mắc ung thư đại trực tràng tăng nhanh. Cơ quan đăng ký SEER của Viện Ung thư Quốc gia (Hoa Kỳ) cho biết tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng đang tăng ở mức 2%/năm ³ . Hơn 2/3 trường hợp mắc ung thư đại trực tràng là người trẻ tuổi không ảnh hưởng bởi tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng và có xu hướng phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn hơn, trong khi đó cần quá trình lâm sàng tích cực hơn.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây ung thư đại trực tràng

Nhìn chung, ung thư đại trực tràng hình thành khi các tế bào khỏe mạnh trong ruột kết xuất hiện những thay đổi (đột biến) trong DNA của chúng. Thông thường, theo thời gian, nhiều thay đổi trong DNA sẽ khiến các tế bào phát triển ngoài tầm kiểm soát.

Hầu hết những thay đổi DNA này mang tính rời rạc và không được chú ý đến. Một số yếu tố nguy cơ có thể sửa đổi nhất định làm tăng khả năng thay đổi DNA này. Bao gồm:

• Chế độ ăn nhiều thịt đã qua chế biến và ít chất xơ
• Uống nhiều rượu bia
• Hút thuốc
• Béo phì
• Không luyện tập thể dục
• Tiểu đường tuýp 2

Có những yếu tố nguy cơ không thể kiểm soát bao gồm:

• Tuổi cao
• Nam giới
• Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh polyp đại trực tràng
• Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng
• Tiền sử cá nhân mắc bệnh viêm ruột
• Các hội chứng di truyền liên quan đến ung thư đại trực tràng, ví dụ: Hội chứng lynch
• Bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP). Chiếm 5% các loại ung thư đại trực tràng

Dấu hiệu và triệu chứng của ung thư đại trực tràng

Do đó, tầm soát polyp và ung thư vẫn là chiến lược hiệu quả nhất trong việc giảm tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng.

Tầm soát ung thư đại trực tràng

Tầm soát ung thư đại trực tràng nghĩa là xét nghiệm những người khỏe mạnh, có nguy cơ mắc bệnh và không có triệu chứng. Ý tưởng là xác định các polyp và ung thư ở giai đoạn đầu để can thiệp kịp thời, mang lại cơ hội chữa khỏi bệnh cao nhất. Thật không may, ở Singapore, chỉ có khoảng 2/5 người từ 50-69 tuổi đi khám ung thư đại trực tràng theo tần suất khuyến nghị ⁴ .

Có nhiều phương pháp tầm soát ung thư đại trực tràng, với mỗi phương pháp xét nghiệm đều có ưu và nhược điểm riêng.

1. Xét nghiệm tìm vết máu trong phân

Hiệp hội Ung thư Singapore đã triển khai bộ dụng cụ Xét nghiệm hóa chất miễn dịch trong phân (FIT) miễn phí hàng năm cho tất cả người dân Singapore và thường trú nhân trên 50 tuổi.⁵ FIT có chi phí rẻ, đơn giản, không xâm lấn và có thể tự điều trị tại nhà mà không cần thay đổi chế độ ăn uống. Tuy nhiên, mọi người cần xét nghiệm hàng năm và theo dõi mọi kết quả bất thường bằng phương pháp nội soi ruột kết để loại trừ polyp hoặc ung thư.

2. Kiểm tra trực quan ruột kết

Quá trình kiểm tra trực quan ruột kết yêu cầu phải làm sạch ruột trước khi sử dụng thuốc nhuận tràng để làm sạch ruột kết.

3. Nội soi ruột kết

Bác sĩ sử dụng ống soi ruột kết (ống mềm có nguồn sáng ở đầu) đưa qua hậu môn dọc theo toàn bộ chiều dài đại tràng để tìm kiếm các polyp hoặc ung thư. Bác sĩ sẽ sử dụng một dụng cụ nhỏ đưa qua ống soi ruột kết để lấy mẫu của mọi điểm bất thường. Trước khi tiến hành thủ thuật, bệnh nhân sẽ được dùng thuốc an thần nhẹ để cảm thấy thoải mái.

4. Nội soi đại tràng sigma bằng ống dẻo

Bác sĩ sử dụng ống soi đại tràng để kiểm tra trực tràng và đại tràng sigma, đồng thời cho phép lấy mẫu bất kỳ tổn thương đáng ngờ nào. Chỉ 60cm cuối cùng của trực tràng/ruột kết được trực quan.

5. Nội soi đại tràng ảo

Máy CT quay xung quanh cơ thể và chụp nhiều hình ảnh của vùng bụng. Sau đó, phần mềm máy tính đặc biệt tái tạo hình ảnh 3 chiều bên trong ruột kết và trực tràng, giúp bác sĩ tìm kiếm các polyp và ung thư. Tuy nhiên, không thể lấy mẫu bất kỳ tổn thương nghi ngờ nào và bệnh nhân có kết quả bất thường sẽ cần phải làm nội soi đại tràng chính thức.

Thời điểm nên tầm soát ung thư là khi nào?

Đối với những người có nguy cơ ở mức trung bình, hầu hết các hướng dẫn đều khuyến nghị độ tuổi nên đi tầm soát ung thư đại trực tràng là từ 50 tuổi trở đi. Năm 2018, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ đã khuyến nghị bắt đầu tầm soát đại trực tràng ở tuổi 45. Đối với những người có nguy cơ cao bị ung thư đại trực tràng do tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh đa polyp/ung thư đại trực tràng hoặc các hội chứng di truyền tiềm ẩn, thì cần thực hiện các biện pháp tầm soát cũng như phòng ngừa riêng và nên bắt đầu sớm hơn.

Chẩn đoán và phân giai đoạn

Khi chẩn đoán ung thư đại trực tràng, thì cần thực hiện các xét nghiệm phân giai đoạn để xác định giai đoạn ung thư và có kế hoạch điều trị thích hợp. Thông thường, bệnh nhân được yêu cầu thực hiện một số xét nghiệm máu cơ bản và chụp bổ sung.

Đối với ung thư trực tràng, MRI trực tràng sẽ hữu ích để xác định mức độ liên quan của các cấu trúc cục bộ/hạch bạch huyết. Chụp CT hoặc chụp PET sẽ giúp loại trừ sự di căn xa của ung thư.

Điều trị ung thư đại trực tràng

Phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng thích hợp phụ thuộc vào:

• Thể chất và tùy chọn của bệnh nhân
• Vị trí ung thư
• Giai đoạn ung thư
• Mức độ di căn xa

Ung thư đại trực tràng giai đoạn 1 thường được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Một số bệnh ung thư kết tràng giai đoạn 2 với các đặc điểm bất lợi trên mẫu phẫu thuật có thể yêu cầu hóa trị hậu phẫu (hóa trị hỗ trợ) để giảm thiểu nguy cơ tái phát. Thông thường, bệnh nhân ung thư ruột kết giai đoạn 3 nên tiến hành hóa trị hổ trợ hậu phẫu. Ung thư kết tràng giai đoạn 4 thường được điều trị bằng hóa trị, liệu pháp nhắm mục tiêu hoặc liệu pháp miễn dịch. Chọn những bệnh nhân ung thư kết tràng giai đoạn 4 có mức độ lây lan hạn chế, đặc biệt là ở gan hoặc phổi, có thể phù hợp với mục đích điều trị bằng phẫu thuật/phương pháp phá hủy u tại chỗ cộng với hóa trị. Trước khi phẫu thuật trong ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ, xạ trị đóng một vai trò nhất định, giúp cải thiện kiểm soát và giảm tái phát tại chỗ. Đây cũng là phương pháp để loại bỏ các vị trí hạn chế của bệnh di căn.

1. Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho bệnh ung thư đại trực tràng giai đoạn đầu. Đây cũng là phương pháp được sử dụng khi bị di căn nếu xuất hiện tình trạng tắc ruột hoặc chảy nhiều máu. Phẫu thuật liên quan đến việc loại bỏ khối u và các hạch bạch huyết lân cận. Cắt bỏ nửa kết tràng (cắt bỏ một phần ruột già có khối u cùng với một đoạn nhỏ của ruột thường) là một thủ tục thông thường. Phần đại tràng không bị ảnh hưởng thường được nối lại trong cùng một cuộc phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi đang trở thành tiêu chuẩn cho những bệnh nhân phù hợp vì thời gian hồi phục ngắn hơn nhiều mà không gây ảnh hưởng đến kết quả ung thư.

2. Hậu môn nhân tạo

Hậu môn nhân tạo là con đường dẫn từ ruột kết ra ngoài thành bụng. Cần sử dụng hậu môn nhân tạo trong trường hợp tắc ruột mà không thể phẫu thuật đặt stent hoặc ung thư trực tràng để có thể chữa lành tốt hơn phần cuối đại tràng khi được gắn lại. Một số ít bệnh nhân có tình trạng di truyền tiềm ẩn hoặc mắc bệnh viêm ruột nghiêm trọng có thể yêu cầu đặt hậu môn nhân tạo toàn bộ, nghĩa là loại bỏ toàn bộ chiều dài ruột kết.

3. Liệu pháp xạ trị

Liệu pháp xạ trị sử dụng những tia năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ung thư. Sử dụng phương pháp xạ trị trong các trường hợp sau:

Đang xem xét phẫu thuật ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ có thể được hưởng lợi khi thực hiện xạ trị trước (thường kết hợp với hóa trị) trước khi phẫu thuật để giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Thực hiện xạ trị trước phẫu thuật được dung nạp tốt hơn xạ trị sau phẫu thuật và không làm gian tăng biến chứng phẫu thuật.

4. Cắt bỏ các vị trí hạn chế khi lây lan di căn:

Đối với một số bệnh nhân có tổn thương nhỏ ở các vị trí thích hợp, phương pháp phá hủy tại chỗ tổn thương bằng xạ trị toàn thân lập thể (SBRT) có thể cho phép kiểm soát ung thư tốt theo phương pháp không xâm lấn. Để đạt được điều này, cần thực hiện liều xạ trị cực mạnh và chính xác, đồng thời giảm thiểu thiệt hại cho các mô bình thường xung quanh.

5. Giảm nhẹ các triệu chứng

Có thể giúp cải thiện các triệu chứng như đau/chảy máu do khối ung thư chèn ép lên các cấu trúc quan trọng.

6. Hóa trị

Hóa trị là liệu pháp sử dụng các loại thuốc chống ung thư hoạt động theo nhiều cách khác nhau để làm chết tế bào ung thư. Có nhiều loại thuốc hóa trị mang lại hiệu quả đối với bệnh ung thư đại trực tràng ở cả dạng uống và dạng tiêm tĩnh mạch. Hóa trị được thực hiện theo các chu kỳ (lịch trình) khác nhau, thường là 2-3 tuần một lần. Thực hiện hóa trị hỗ trợ hậu phẫu trong tối đa 6 tháng. Trong tình trạng di căn, hóa trị thường được kết hợp với liệu pháp nhắm mục tiêu. Hóa trị có nhiều tác dụng phụ và hầu hết các loại thuốc điều trị ung thư đại trực tràng không làm rụng tóc nhiều, nôn mửa hoặc suy giảm nghiêm trọng hệ thống miễn dịch. Bác sĩ có thể quản lý và hướng dẫn, chỉ định bệnh nhân dùng thuốc hỗ trợ để giảm bớt các tác dụng phụ của hóa trị.

7. Liệu pháp nhắm mục tiêu cho ung thư kết tràng

• • Liệu pháp nhắm mục tiêu có thể phù hợp với các gen hoặc thay đổi protein cụ thể trong ung thư kết tràng, hoặc được sử dụng kết hợp với các liệu pháp hóa trị hoặc riêng biệt. Vai trò chủ yếu của liệu pháp này được xác định đối với ung thư kết tràng giai đoạn 4. Do đó, điều quan trọng là phải xét nghiệm các đột biến trong tế bào khối u để lựa chọn liệu pháp nhắm mục tiêu hiệu quả nhất.
  • Kháng thể chống yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF): Bevacizumab, Aflibercept, Ramucirumab. Những loại thuốc này ngăn chặn sự hình thành các mạch máu mới (hình thành mạch) trong khối u đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của khối u.
  • Kháng thể chống yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR): Cetuximab, Panitumumab
    Những loại thuốc này có hiệu quả đối với những bệnh nhân không phát hiện được đột biến ở protein KRAS và NRAS. Chúng ngăn chặn protein bề mặt trên tế bào ung thư và làm chậm sự phát triển của ung thư.
  • Thuốc ức chế Multikinase: Regorafenib.
    Kinase là các protein trên hoặc gần bề mặt của tế bào, mang tín hiệu quan trọng đến trung tâm điều khiển của tế bào. Regorafenib ngăn chặn một số protein kinase giúp các tế bào khối u phát triển hoặc hình thành các mạch máu mới để nuôi khối u. Việc ngăn chặn các protein này có thể giúp kìm hãm sự phát triển của tế bào ung thư.
  • Thuốc ức chế BRAF: Đột biến BRAF ^V600E phổ biến hơn trong ung thư kết tràng bên phải và tạo ra sinh học ung thư rất mạnh. Đã có nhiều tiến bộ nhắm mục tiêu các đột biến BRAF trong ung thư kết tràng bằng cách sử dụng kết hợp các chất ức chế BRAF (ví dụ Encorafenib) với kháng EGFR (ví dụ Cetuximab) ⁶ .
  • Các đột biến hiếm gặp khác: ví dụ HER2, N-TRK. Việc sử dụng ngày càng nhiều phương pháp giải trình tự thế hệ tiếp theo của các tế bào khối u, giúp tìm thấy nhiều trường hợp có đột biến không phổ biến. Chủ yếu, đột biến HER2 được tìm thấy ở những bệnh nhân ung thư kết tràng bên trái và có thể được hưởng lợi từ liệu pháp điều trị theo hướng HER2 sau khi hóa trị không magn lại hiệu quả⁷ .

8. Liệu pháp miễn dịch cho ung thư kết tràng

Liệu pháp miễn dịch nghĩa là tiêm các kháng thể vào tĩnh mạch để tăng khả năng nhận biết miễn dịch và tiêu diệt các tế bào ung thư. Khoảng 3-5% bệnh nhân ung thư kết tràng giai đoạn 4 không thể phẫu thuật được do thiếu hụt gen sửa chữa ghép cặp sai DNA (dMMR). Dựa trên dữ liệu gần đây từ thử nghiệm Keynote-177, thuốc Pembrolizumab đơn chất mang lại hiệu quả vượt trội hơn so với hóa trị đầu tiên với ít tác dụng phụ hơn và đáp ứng lâu bền hơn nhiều⁸. Liệu pháp miễn dịch cũng có thể giúp ích cho những bệnh nhân có gánh nặng đột biến khối u (TMB) cao bằng cách xác định trình tự thế hệ tiếp theo của các mô khối u.

Kết luận

Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến ở nam giới và phụ nữ Singapore. Ngoài ra còn có xu hướng khởi phát bệnh gia tăng đối với độ tuổi trẻ hơn. Các xét nghiệm tầm soát thích hợp nhằm xác định các polyp tiền ung thư và ung thư đại trực tràng giai đoạn đầu, với mục tiêu tăng cơ hội chữa khỏi bệnh lâu dài. Đã có những tiến bộ lớn trong điều trị ung thư đại trực tràng với công cụ lựa chọn phương pháp điều trị tốt hơn, hóa trị và liệu pháp nhắm mục tiêu tốt hơn, kỹ thuật xạ trị và phẫu thuật hiện đại hơn và dịch vụ chăm sóc hỗ trợ tốt hơn. Tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa ung thư của chúng tôi để điều trị ung thư đại trực tràng ở Singapore.

Nguồn
¹ Singapore Cancer Registry, Annual Registry Report, Trends in Cancer Incidence in Singapore, 2011-2015
² Cancer Today
³ SEER Incidence Data
⁴ Health Promotion Board’s Health Behaviour Surveillance of Singapore (HBSS) 2016
⁵ Gutcare Rolls Out Free Screening Test For Colorectal Cancer
⁶ Kopetz S và nnk J Clin Oncol 38, 2020 (suppl 4; abstr 8)
⁷ Andre T và nnk J Clin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr LBA4)
⁸ Sienna S và nnk J Clin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr 4000

Bác sĩ chuyên khoa ung thư của chúng tôi